女，姓张，28岁，公司员工。

张女士从小就偏食，不喜欢蔬菜。

这个夏天很热，张女士离预产期还有一周，特别想吃冰淇淋。

所以忍不住甜食的诱惑，肆意吃几个冰淇淋，同时喝一些冷的东西。

第二天，她便出现腹泻，水样便。

虽然很不舒服，但考虑到她还有几天要生孩子，她害怕给孩子带来任何影响，她不敢吃任何特殊的药物，所以她只是吃了几袋蒙脱石散。然后是听从医生的建议，补充更多的糖和盐水。

几天后，婴儿顺利健康地出生了。在接下来的一个月里，她仍然腹泻，但她认为在分娩期间加强营养和服用一些药物应该没有严重的问题。

然而，情况却事与愿违。

坐月子后，她还是间歇性腹泻，水样腹泻，一天5-6次，吃了生冷油腻的食物后更明显。

尤其是饭后2-3小时左右腹泻更明显，绝大多数都是黄色水样便。

有时，张女士仔细观察了她的大便，发现大便中的大部分是未消化的食物残渣和油滴。

真的没办法。她平时只能尽量吃粥、米饭等食物，因为吃这些食物可以稍微缓解腹泻，每天腹泻2-3次。

慢慢地，张女士自己也发现了一个特点：只要她不吃东西，腹泻就会明显减轻她担心的是她的体重一直在下降。

在此期间，她还去了很多医院，做了胃镜检查和结肠镜检查，但最终没有确切的诊断。她每次都开益生菌、黄连素、补脾益肠丸等中西药，但效果很一般。

就这样，两年过去了，期间她绝望了。

总是这样也不好啊，看着曾经年轻漂亮的妻子现在变瘦，憔悴，体重逐渐减轻，张女士的丈夫每天心如刀绞。

于是，这对夫妇终于来到了当地的市医院。

当时，一位消化内科高级教授正好值班。

在仔细询问病史后，教授总结了张女士的以下特点：

1、慢性腹泻，整个病程约2年。腹泻的性质是水样腹泻，次数多，量大，几乎每次大便都含有未消化的食物残渣和油滴。

2、进食生冷油腻食物后病情明显加重，禁食后腹泻明显减轻。

3、病人伴有明显的消瘦、水肿，但无明显的发热、腹痛、内急后无重感、无粘液、脓血便。

在总结了病例的特点后，教授对旁边的学生说：

(看完这里可以拓宽你的知识边界！)

我认为这个病人是渗透性腹泻，主要原因如下：

1、本病例为稀水样便，无粘液脓血，不支持渗出性腹泻。

2、禁食后腹泻可明显减轻，不支持分泌性腹泻。

3、患者无甲亢、糖尿病、服用特殊药物的病史，因此无动力异常腹泻的明确证据。

渗透性腹泻最大的特点是什么？学生们问

主要有两个特点，主任说:

1)禁食后腹泻停止或明显减轻。

2)粪便渗透压差增大。

主任接着说：

张女士的大便中有未消化的食物。吃了油腻的饮食后，腹泻明显加重，体重明显减轻。因此，及时跟踪她的血液分析、电解质和蛋白质应该不高。

综上所述，她所有的症状都是由消化不良引起的。

消化不良的诊断没有问题，但消化不良的原因是什么？

教授给张女士开了一些药，建议她回家服用，先观察效果，但听到再吃药，她很害怕。

她坚决不同意，坚决住院找原因。

她说：如果我找不到原因，我就不会出院。

教授看着张女士多年来一直无法治愈，同情她，同意安排她住院，但也提前给她注射了预防措施：

“治疗和检查疾病不是买东西。如果你付钱，我会给你任何东西。有些疾病非常复杂，我们会全心全意地为你找到原因，但没有人能保证它能治愈你。”

尽管主任这么说，但最终还是同意了张女士住院的请求。

住院后，主管医生逐渐开始搜索张女士的地毯病因。

首先引起医生注意的是张女士的大便:

粪便中的红细胞（+）。

医生认为胃肠道肿瘤不能排除，尽管张女士做了内镜检查，但毕竟是两年前。很难说肿瘤没有被发现或错过了诊所？经张女士同意后，进行了彻底的审查。

检查完成后很快，结果显示：

胃镜显示：十二指肠球变形，粘膜肿胀，HP(幽门螺杆菌)+++，病理显示:小肠粘膜慢性炎症。

小肠造影显示：无明显异常。

结肠镜检查显示：直肠带蒂息肉，表面充血、糜烂（直径约3cm），术后病理：管状腺瘤。

大便潜血的原因与直肠息肉有关，但腹泻的原因不大，医生分析。

其次，排除腹腔占位。

医生首先考虑的是胃泌素瘤和腹腔占位，因为它们是腹泻的常见病因。

因此，医生为张女士安排了胃泌素检测、腹部CT检测和肿瘤标志物检测。

胃泌素检测正常，腹部CT显示正常，肿瘤标志物正常。

还消除了肿瘤因素引起的腹泻。

还有什么原因？只能归结为功能性肠病吗？医生也被困住了！

排除了各种因素，最后主管医生再次将注意力集中在张女士的血液分析上：

血红蛋白分析显示：血红蛋白100g/L,红细胞体积122fl。

巨幼细胞性贫血明显是维生素B12缺乏引起的腹泻吗？医生心里似乎有一丝想法。

第二天结果回:血清叶酸显示:1.5ng/L(正常大于3.0ng/L），维生素B12100pg/ml(正常值大于150pg//L)。

明显缺乏叶酸和维生素B12，排除其他因素，最有可能引起顽固性腹泻。

是这么简单的原因让张女士误诊了吗？2年？主管医生仔细询问了张女士的病史，确实她从小就患有偏食症。

此时主管医生也不敢轻易下结论，毕竟张女士这么多年来一直没有明确诊断，万一再误诊那就麻烦了。

第二天，主管医生把最近所有的检查结果都给教授看，教授沉思了一会儿，说：

根据最近的检查，结合张女士的病史，很可能是维生素B12缺乏引起的顽固性腹泻，这可能被忽视了这么多年。

先观察静脉补充维生素B12一段时间，也许过几天真相就大白了。

果不其然！

经过一周的维生素B12连续静脉应用和其他药物治疗，张女士的腹泻逐渐缓解，张女士的食欲逐渐改善，体重显著增加。

血红蛋白分析复查明显上升。

张女士以前几乎不敢碰肉，现在慢慢敢吃，最重要的是腹泻没有明显加重。

最后诊断：

维生素B12腹泻引起的缺乏！

教授说：

导致张女士长期顽固腹泻的维生素B12缺乏。如果她早点被重视和诊断，一瓶维生素可能不到30元就能治愈。

随访一个月后，张女士腹泻基本恢复，身体状况明显改善。

虽然经历了几次曲折，但最终的原因也得到了很好的治疗，与那些重大疾病相比，这是最大的祝福！

1)维生素B12是核酸代谢中非常重要的辅酶。缺乏会明显影响核酸代谢，进而影响细胞更新。

2)维生素B12的缺乏不仅会影响骨髓的造血功能，还会影响体内其他细胞更新快的组织，如镜舌等。

3)胃肠道粘膜层上皮更新更快。维生素B12的缺乏会影响粘膜上皮的更新和修复，必然会影响粘膜上皮的功能，包括消化吸收，导致腹泻、消瘦等吸收不良的临床表现。

这个案例给了我们启示:

1)虽然这种疾病的诊断最终非常简单，可能会让每个人都有点失望，但从疾病到诊断是一个剥茧的过程，通常一种疾病的致病因素是一个非常简单的点。

但有时需要很长时间甚至精力才能找到或排除这一点。

2）如果你的朋友或周围的人长期腹泻，但找不到原因。同时，他有长期偏食的习惯。排除其他器质性疾病后，你不妨考虑一下这种疾病，这可能会让你少走弯路。

备注:病例资料来源于医院疑难病例的整理，文件仅提供思路和讨论，不作为临床诊断依据。